Universal health system based on Primary Care and advanced practice nursing / Sistema de salud universal basado en la Atención Primaria y la enfermería de práctica avanzada / Sistema de saúde universal baseado em Atenção Primária e a enfermagem de prática avançada

ABSTRACT Objective: To reflect on advanced practice nursing in Primary Health Care considering the complexity of the Brazilian health system. Methods: Reflective study, based on the document "Expanding the role of nurses in Primary Health Care" and anchored in the literature and critical analysis of the authors. Results: Due to the complexity of the Unified Health System — in terms of infrastructure, human resources, funding — it is important for Brazil to carry out its own systematic process of discussion on the implementation of advanced practice nursing, considering the context of the current health care model, to define the role of this practice according to the characteristics of a universal health system and not a universal health coverage. Final considerations: The expansion of the workforce and the insertion of advanced practice nursing in Brazilian Primary Health Care needs to happen with greater recognition and incentives for the actions performed at this level of care. For example, they must occur through integration between professionals and the community in health promotion actions, with the availability of appropriate technologies for the work, in order to guarantee the quality and resolution of Primary Health Care.

RESUMEN Objetivo: Reflejar sobre la enfermería de práctica avanzada en la Atención Primaria de Salud considerando la complejidad del sistema de salud brasileño. Métodos: Estudio reflexivo, fundamentado en el documento "Ampliación del rol de enfermeros en la Atención Primaria de Salud" y basado en la literatura y análisis crítico de autores. Resultados: Por la complejidad del Sistema Único de Salud — cuanto a la infraestructura, recursos humanos, financiamiento — es importante que Brasil realice su propio proceso sistemático de discusión sobre la implementación de la enfermería de práctica avanzada, considerando el contexto del modelo de atención de salud vigente, para definir el papel de esa práctica conforme las características de un sistema universal de salud y no de una cobertura universal de salud. Consideraciones finales: La ampliación de recursos humanos e inserción de la enfermería de práctica avanzada en la Atención Primaria de Salud brasileña necesitan ocurrir con un mayor reconocimiento e incentivos para las acciones ejecutadas en ese nivel de atención. Por ejemplo, deben ocurrir vía integración entre los profesionales y la comunidad en las acciones de promoción de salud, con disponibilidad de tecnologías adecuadas al trabajo, de modo a garantizar la calidad y resolución de la Atención Primaria de Salud.

RESUMO Objetivo: Refletir sobre a enfermagem de prática avançada na Atenção Primária à Saúde considerando a complexidade do sistema de saúde brasileiro. Métodos: Estudo reflexivo, fundamentado no documento "Ampliação do papel dos enfermeiros na Atenção Primária à Saúde" e ancorado na literatura e análise crítica dos autores. Resultados: Pela complexidade do Sistema Único de Saúde — quanto a infraestrutura, recursos humanos, financiamento — é importante que o Brasil realize seu próprio processo sistemático de discussão sobre a implementação da enfermagem de prática avançada, considerando o contexto do modelo de atenção à saúde vigente, para definir o papel dessa prática conforme as características de um sistema universal de saúde e não de uma cobertura universal de saúde. Considerações finais: A ampliação da força de trabalho e inserção da enfermagem de prática avançada na Atenção Primária à Saúde brasileira precisam acontecer com um maior reconhecimento e incentivos para as ações executadas nesse nível de atenção. Por exemplo, devem ocorrer via integração entre os profissionais e a comunidade nas ações de promoção de saúde, com disponibilidade de tecnologias adequadas ao trabalho, de modo a garantir a qualidade e resolutividade da Atenção Primária à Saúde.

Sistema universal de saúde e cobertura universal: desvendando pressupostos e estratégias / Universal health system and universal health coverage: assumptions and strategies

Resumo Nos últimos anos, acirrou-se o debate internacional sobre diferentes concepções de universalidade em saúde, polarizado nas propostas de sistema universal versus cobertura universal em saúde. A concepção de cobertura universal tem sido difundida por organizações internacionais e incorporada às reformas dos sistemas de saúde de alguns países em desenvolvimento, inclusive na América Latina. O artigo explora os pressupostos e as estratégias relacionados à proposta de cobertura universal de saúde. Inicialmente contrastam-se as concepções de universalidade nos modelos de cobertura universal e de sistemas universais de saúde. A seguir, contextualiza-se o debate internacional, incluindo exemplos de diferentes sistemas de saúde. Por fim, discutem-se as implicações da concepção de cobertura universal para o direito à saúde no Brasil. A análise das diferentes concepções de universalidade e das experiências de países evidenciam que arranjos de seguros (privados ou sociais) não superam as fortalezas de sistemas públicos universais de saúde. A compreensão dos projetos em disputa no cenário internacional é fundamental para identificar possibilidades e ameaças à consolidação do Sistema Único de Saúde no Brasil.

Abstract In recent years the international debate about universality in health has been marked by a polarization between ideas based on a universal system, and notions proposing universal health coverage. The concept of universal coverage has been disseminated by international organizations and has been incorporated into health system reforms in several developing countries, including some in Latin America. This article explores the assumptions and strategies related to the proposal of universal health coverage. Firstly, a comparison is provided of the models of universal health coverage and universal health systems. This is followed by a contextualization of the international debate, including examples of different health systems. Finally, the implications of the proposal of universal coverage for the right to health in Brazil are discussed. The analysis of different concepts of universality and the experiences of different countries shows that health insurance-based models, either social or private, are not as satisfactory as public, universal health systems. Greater understanding about ongoing international projects is essential in order to identify the possibilities represented by the consolidation of the Unified Health System (SUS) in Brazil, as well as the risks of dismantling the SUS.

Cobertura universal em saúde e o Programa Mais Médicos no Brasil / Universal health coverage and the More Doctors physician recruitment program (Programa Mais Médicos) in Brazil / Cobertura universal de salud y el programa Más Médicos (Programa Máis Médicos) en Brasil

A cobertura universal pode ser entendida como uma meta que engloba diversas medidas que permitem a ampliação do acesso pelos sistemas de saúde. A atenção primária à saúde (APS) deve ser vista como um aspecto essencial desse processo, com papel de re-organização dos serviços com base nas necessidades em saúde. O Programa Mais Médicos no Brasil traz uma série de medidas para fortalecer a APS no país. A partir de uma revisão conceitual de cobertura universal em saúde e de uma análise do Programa Mais Médicos sob a ótica dos resultados obtidos em termos de fortalecimento da APS no Sistema Único de Saúde (SUS), o objetivo do artigo foi discutir a potencial contribuição do Programa Mais Médicos para o avanço do sistema de saúde brasileiro rumo à cobertura universal. Conclui-se que o Programa Mais Médicos é um propulsor para o alcance da cobertura universal no SUS.(AU)

Universal health coverage can be understood as a goal encompassing a series of structural measures that allow health care systems to enhance access to health care. Primary health care (PHC) should be seen as an essential component of this process, in charge of re-organizing services according to the health needs of the population. A Brazilian physician recruitment program, Programa Mais Médicos (More Doctors), has introduced a set of measures that strengthen PHC. Based on a conceptual review of universal health coverage and on an analysis of the More Doctor Program from the perspective of the results obtained in terms of strengthening PHC in the public Unified Health System (SUS), the aim of the present article was to discuss the potential contribution of the More Physicians Program to the progress towards universal coverage in the SUS. It is concluded that the More Doctors Programs is a driver of universal coverage in the public health care system in Brazil.(AU)

La cobertura universal de salud puede entenderse como una meta que abarca una serie de medidas estructurales que permiten a los sistemas de atención médica mejorar el acceso a la atención médica. La atención primaria de salud (APS) debe ser vista como un componente esencial de este proceso, responsable de la reorganización de los servicios, tomando en cuenta las necesidades de salud de la población. El programa Más Médicos, ha introducido en Brasil un conjunto de medidas que fortalecen la APS. Con base en una revisión conceptual de la cobertura universal de salud y de un análisis del programa Más Médicos desde la perspectiva de los resultados obtenidos en términos de fortalecimiento de la APS en el Sistema Único de Salud público (SUS), el objetivo del presente artículo fue analizar la contribución potencial del programa Más Médicos al progreso hacia la cobertura universal en el SUS. Se concluye que el programa Más Médicos es un motor de cobertura universal en el sistema de salud pública en Brasil.(AU)

La Medicina Familiar y Comunitaria como Eje de la Universalidad en los Sistemas de Salud de Latinoamérica: un análisis exploratorio de la región / Family and Community Medicine as the core of Health Systems Universality in Latin America: an exploratory analysis of the region / A Medicina de Família e Comunidade como Eixo da Universalidade nos Sistemas de Saúde de Ibero-América: uma análise exploratoria da região

El alcance de la Universalidad en la prestación de servicios en los sistemas de salud, es una de las estrategias que ha demostrado tener gran impacto sobre los indicadores de salud global. Objetivo: contribuir con el desarrollo de los conceptos y de las prácticas relacionadas a la Universalidad en Atención Primaria y Medicina Familiar y Comunitaria en Iberoamérica, mediante la exploración de la situación de los países iberoamericanos en cuanto al acceso a los servicios de salud y el papel que cumple el médico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria para lograr una adecuada estrategia de cobertura individual, familiar y comunitaria. Metodología: estudio exploratorio cuali-cuantitativo mediante la aplicación de un cuestionario electrónico autoadministrado mediante una encuesta con preguntas abiertas y cerradas a los miembros de las asociaciones de medicina familiar y comunitaria de Iberoamérica, asociaciones científicas, profesores y gestores de salud identificados en cada país. Resultados: 63 personas de 20 países cumplimentaron la encuesta electrónica enviada, teniendo una muestra representativa de los países iberoamericanos; 84% estuvieron de acuerdo con el concepto de universalidad con enfoque en Atención Primaria en Salud y Medicina Familiar y Comunitaria, 47% acuerdan que el principal determinante que limita el alcance de la universalidad en la atención en salud es la estructura en gestión y salud, seguido del financiamiento (36%) y del modelo de atención (30%). Del total de encuestados, 67% consideran que el principal limitante hacia la cobertura universal es la estructura y gestión en salud y 60% consideraron que las políticas nacionales en salud no están enfocadas y priorizadas hacia la universalidad de la APS y la MFC.

The scope of Universality in service delivery in health care systems is one strategy that has proven to have great impact on global health indicators; this paper explores the situation of Latin American countries in the access to health services and the role of the specialist in Family and Community Medicine as an appropriate estrategy to achieve individual, family and community coverage. Objective: To contribute to the development of concepts and practices related to Universality in Primary Care and Family and Community Medicine in Latin America. Methodology: qualitative and quantitative exploratory study by applying an electronic form self-administered survey type with open and closed questions to members of associations of family and community medicine in Latin America, scientific associations, teachers and health managers identified in each country. Results: 63 people from 21countries completed the electronic survey sent, taking a representative sample of Latin American countries; 84% agreed with the concept of universality with focus on Primary Health Care and Family and Community Medicine, 47% agree that the main determinant limiting the scope of the universality in health care is the structure in management and health, followed by finance (36%) and the model of care (30%). Of the total respondents, 67% believe that the main constraint to universal coverage is the structure and health management and 60% felt that national health policies are not focused and prioritized towards universality of the APS and the MFC.

O alcance da Universalidade na prestação de serviços nos sistemas de saúde é uma das estratégias que tem demonstrado ter grande impacto sobre os indicadores globais de saúde. Objetivo: contribuir para o desenvolvimento de conceitos e práticas relacionadas à universalidade na Atenção Primária à Saúde (APS) e na Medicina de Família e Comunidade (MFC) na Ibero-América, mediante a exploração da situação dos países latino-americanos em relação ao acesso aos serviços de saúde e o papel do especialista em medicina familiar e comunitária para alcançar uma estratégia adequada para a cobertura individual, familiar e comunitária. Metodologia: estudo exploratório quali-quantitativo, realizado por aplicação de um questionário em formato electrónico auto-respondido, com perguntas abertas e fechadas, dirigido aos membros de associações de medicina familiar e comunitária na Ibero-América, associações científicas, professores e gestores de saúde identificados em cada país. Resultados: 63 pessoas de 20 países completaram a pesquisa electrónica enviada, havendo uma amostra representativa de os países Ibero-Américanos; 84% concordaram com o conceito de universalidade elaborado a partir do enfoque da Atenção Primária à Saúde e da Medicina de Família e Comunidade; 47% concordam que o principal fator determinante que limita o alcance da universalidade nos cuidados sanitários é a estrutura da gestão em saúde, seguido do financiamento (36%) e do modelo de atenção (30%). Do total de entrevistados, 67% acreditam que a principal restrição para a cobertura universal é a gestão da estrutura da saúde e 60% sentiram que as políticas nacionais de saúde não estão focadas e priorizadas para a universalidade da APS e da MFC.

Cobertura Universal en Salud, Atención Primaria y Medicina Familiar / Universal Health Coverage, Primary Care and Family Medicine / Cobertura Universal em Saúde e Atenção Primária e Medicina da Família

El presente trabajo tiene por objetivo presentar un análisis de la situación de la Cobertura Universal de Salud Iberoamérica en relación a la oferta de servicios de Atención Primaria (AP), considerando la participación de la Medicina Familiar y Comunitaria (MFyC). Además, propone indicadores relacionados relativos a la AP y a la MFyC, de manera que la Cobertura Universal de Salud pueda ser evaluada a partir de una perspectiva longitudinal que permiirá acompañar su evolución y los resultados alcanzados. Para tal fin, se realizó un estudio de caso con informaciones obtenidas a partir de los presidentes de las Asociaciones de Medicina Familiar integrantes de la Confederación Iberoamericana de Medicina Familiar (Wonca Iberoamericana-CIMF). Los indicadores propuestos en este estudio pueden representar una contribución efectiva para el alcance de una Cobertura Universal de calidad, basada en criterios de proceso y más amplios que los de programas verticales basados en el abordaje de condiciones o enfermedades especificas, de carácter más puntual y coyuntural, que usualmente ocupan las agendas de la gestión en salud. Aunque estos programas verticales tengan alguna validez, ellos dejan en segundo plano aspectos estructurales y estratégicos que permitirían un alcance más amplio y duradero de las acciones de salud a lo largo del tiempo.

This paper aims to present an analysis of the situation of Latin America Universal Health Coverage in relation to the supply of Primary Care (PC), considering the participation of Family and Community Medicine (FCM). It also proposes indicators to measure Universal Health Coverage relating to the PC and the FCM in a longitudinal perspective watching their progress and results achieved. To this end, a case study was conducted with information obtained from the Presidents of the Associations of Family Medicine members of the Latin American Confederation of Family Medicine - Wonca Iberoamericana CIMF. The indicators proposed in this study may represent an effective contribution to the achievement of universal coverage quality, based on criteria of process and broader than vertical programs, based on specific conditions or diseases, more timely and temporary nature that usually occupy the agendas of health management. Although these vertical programs approach have some validity, they leave in the background structural and strategic aspects that would allow a broader and lasting health actions over time to reach.

O presente trabalho tem como objetivo apresentar uma análise da situação da Cobertura Universal em Saúde na Iberoamérica em relação à oferta de serviços de Atenção Primária (AP), considerando a participação da Medicina de Família e Comunidade (MFC). Também, propõe indicadores relacionados à AP e à MFC para que a Cobertura Universal em Saúde possa ser mensurada e avaliada numa perspectiva longitudinal, permitindo acompanhar seu progresso e os resultados alcançados. Com esta finalidade, foi realizado um estudo de caso utilizando informações obtidas dos presidentes das Associações de Medicina de Família da Confederação Iberoamericana de Medicina de Família (WONCA Iberoamericana-CIMF). Os indicadores propostos neste estudo podem representar uma contribuição efetiva para o alcance de uma Cobertura Universal de qualidade, com base em critérios de processo, mais abrangentes que os dos programas verticais baseados na abordagem de condições ou doenças específicas que, habitualmente, ocupam as agendas de gestão de saúde. Embora estes programas verticais tenham alguma validade, eles deixam em segundo plano aspectos estruturais e estratégicos dos sistemas de saúde que permitiriam obter resultados mais abrangentes e duradouros das ações de saúde ao longo do tempo.

Programa mais médicos: contribuições para o fortalecimento da atenção primária à saúde / More medical program: contributions to strengthening primary health care

RESUMO Apesar dos avanços conquistados pela Atenção Primária e a Estratégia Saúde da Família no Sistema Único de Saúde no Brasil, ainda persistem desafios com relação a universalização do acesso e a qualidade dos serviços, tendo como um dos fatores a carência de médicos com perfil para trabalhar na Atenção primária e a distribuição desigual. Como proposta de enfrentamento desses problemas, o Governo brasileiro propôs o Programa Mais Médicos, considerado como um conjunto de medidas para avançar no provimento, fixação e formação de médicos e o investimento em infraestrura das Unidades Básica de Saúde. O objetivo do Programa é fortalecer a Atenção Primária à Saúde e avançar na universalização do acesso as ações e serviços de saúde, com base no direito à saúde. Os sistemas de saúde estão produzindo mudanças no bojo do movimento de renovação da Atenção Primária, visando superar a visão de atenção seletiva e focalizada, para a atenção primária integral prevista na Declaração de Alma-Ata em 1978 e ordenadora da rede de serviços. Da mesma forma para os sistemas de saúde, a nova geração de reformas vem impulsionada pela Cobertura Universal em Saúde, como a mais recente meta para que os países possam alcançar saúde para todos. Nesse contexto se insere este estudo, visando refletir sobre a efetividade do Programa Mais Médicos no fortalecimento Atenção Primária e em que medida o Programa pode contribuir para o Sistema Único de Saúde avançar no alcance da Cobertura Universal. Em que pese as limitações, pelo recente período de implantação, foi possível avaliar como bom desempenho dos serviços de saúde com médicos cubanos do Programa Mais Médicos, apresentando alto grau de orientação à Atenção Primária. A Atenção Primária à Saúde deve ser mantida no centro de debate sobre acesso e Cobertura Universal, por ser a peça fundamental para a estruturação dos sistemas de saúde e o Programa Mais Médicos pode ser um potencializador da Atenção Primária no contexto da Cobertura Universal. (AU)

Despite the advances made by Primary Care and the Family Health Strategy in the Brazilian Unified Health System, there are still challenges related to the universalization of access and quality of services, one of the factors being the lack of physicians with a profile to work in Primary Care and unequal distribution. As a proposal to address these problems, the Brazilian Government proposed the Mais Médicos Program, considered as a set of measures to advance in the provision, fixation and training of physicians and the investment in infrastructure of the Basic Health Units. Strengthen Primary Health Care and advance the universalization of access to health services and actions, based on the right to health. Health systems are producing changes within the Primary Care renewal movement aiming at overcoming the vision of selective and focused attention for the integral Primary Care provided in Alma Ata and the organization of integrated healthcare delivery. Similarly for health systems, the new generation of reforms is driven by Universal Health Coverage as the latest goal for countries to achieve health for all. In this context, this study is inserted in order to reflect on the effectiveness of the Mais Médicos Program in strengthening Primary Care and to what extent the Program can contribute to the SUS to advance in the reach of Universal Coverage. Despite the limitations, it was possible to evaluate how well the health services performed with Cuban physicians of the Mais Médicos Program, with a high degree of orientation towards Primary Care. Primary Health Care should be kept at the center of debate about access and Universal Coverage, as it is the fundamental piece for the structuring of health systems and the Program Mais Médicos can be a pivotal of Primary Care in the context of Universal Coverage. (AU)